来源:第一药店财(cái)智 作者:曹晓俊
伴随个人账户的存废争议,城镇(zhèn)职工基本医(yī)疗保险(xiǎn)制度运(yùn)行20年之后,门诊报(bào)销逐步替代个人账户的改革方向获得了不少支持。
据(jù)第一财(cái)经(jīng)报(bào)道,多位专家学(xué)者均表示,医(yī)保个人账户在推动我国医(yī)保制度顺利转(zhuǎn)轨方面发(fā)挥了积极的作用,但它的历史使命已接近完成,随著门诊统(tǒng)筹制度的建立,现(xiàn)在已经(jīng)迎来改革个人账户的时(shí)机(jī)。但从另外一个角度来看,个人账户改革是否仍需考虑更多综合性因素?个人账户的存与废,也许并没有这么简单。
医(yī)保个人账户虽然目前出现(xiàn)存量资金,但如果仅以资金使用效率不高而决定取消,无异于因噎废食。实(shí)际上,笔者认(rèn)为,如果能对现(xiàn)有医(yī)保个人账户资金使用的模式进(jìn)行完善,对存在的问题进(jìn)行优(yōu)化处理,形成具有我国特色的医(yī)保模式,将能实(shí)现(xiàn)四两拨千斤的效果,在医(yī)疗分诊、预(yù)防医(yī)疗、盘活药店资源等方面发(fā)挥更多的作用,在实(shí)现(xiàn)健康中国的过程中发(fā)挥更大的价(jià)值。
个人账户价(jià)值再评估
我国城镇(zhèn)职工医(yī)疗保险(xiǎn)自1998年开始采取“统(tǒng)账结(jié)合”模式,即由社会统(tǒng)筹账户和个人账户组成。根据(jù)1998年确定的政策,单位按照工资的6%左右缴费(fèi),其中30%划入个人账户,个人按照工资的2%缴费(fèi),全部计(jì)入个人账户。经(jīng)过20多年的发(fā)展,以及各地在实(shí)施过程中的不断改进(jìn)与完善,基本形成了目前个人账户普遍封闭管理,用于支付门诊费(fèi)用、药店购药和其他起付线以下费(fèi)用,医(yī)保统(tǒng)筹基金用于支付住院费(fèi)用的良好模式。由于各地经(jīng)济(jì)发(fā)展不平衡,以及对医(yī)?;鸸芾淼乃讲町?,导(dǎo)致各地会出现(xiàn)这样或者那样的问题,但如果若以此理由来废止医(yī)保个人账户,个人认(rèn)为将带来医(yī)疗、保健等领(lǐng)域很大的风(fēng)险(xiǎn)与混乱。
1、医(yī)保个人账户的支付模式对于促进(jìn)医(yī)疗分诊有积极意义
以目前医(yī)保个人账户支付门诊费(fèi)用、药店购药和其他起付线以下费(fèi)用的功能来看,老百姓身体不舒服时(shí),有小毛病时(shí),通过在医(yī)保定点(diǎn)药店咨询药师,购买日常使用的非处方药就可以解决症状。如果小问题就在门诊取药即可,问题严(yán)重再转(zhuǎn)住院部治疗,进(jìn)而使用统(tǒng)筹基金支付。这是一个良性的循环(huán)过程,经(jīng)过此过程,可以对病人进(jìn)行有效的分诊、治疗,如果取消医(yī)保个人账户,看是管理严(yán)格,减少社会药店对医(yī)保个人账户的支付,但是确将更多的人挤到门诊治疗,加重了本身就紧张的医(yī)疗系统(tǒng),浪费(fèi)宝贵的、有限的医(yī)疗资源,不符合国家现(xiàn)行提倡的分诊医(yī)疗制度,反而加重了医(yī)?;鹬Ц兜呢?fù)担(dān)。也就是说,看是个人账户的5000多亿元资金转(zhuǎn)入统(tǒng)筹基金,但统(tǒng)筹基金由此的付出更加多于5000亿元。
2、医(yī)保个人账户的支付模式对于实(shí)现(xiàn)预(yù)防医(yī)疗具有重要意义
“预(yù)防为主”是我国健康事业(yè)发(fā)展的主导(dǎo)方针,“十三五”发(fā)展规(guī)划提出了“以疾病治疗向健康促进(jìn)转(zhuǎn)变”要求,《“健康中国2030”规(guī)划纲要》中提出“早诊断、早治疗、早康复(fù)”,《中国防治慢性病中长期规(guī)划(2017-2025年)》也明确要“促进(jìn)慢性病早期发(fā)现(xiàn),开展个性化健康干预(yù)?!备鶕?jù)世界卫(wèi)生组织(WHO)研究,投入1元钱用于预(yù)防保健,可以节(jié)约8元医(yī)疗成本。因此,预(yù)防医(yī)疗是重中之重。我国人口基数(shù)大,城乡(xiāng)发(fā)展长期不平衡,老百姓的预(yù)防、养(yǎng)生、保健的知识缺乏,社会药店、基层门诊在提供药品与医(yī)疗服务(wù)的过程中,承担(dān)著预(yù)防、养(yǎng)生、保健理念的转(zhuǎn)播、教育任务(wù)。对于促进(jìn)全民健康,延长人均寿命也发(fā)挥了积极的作用,只是这种效益很难得到统(tǒng)计(jì)与评价(jià)。如果取消医(yī)保个人账户,将更多的人挤到医(yī)院,以多年的诊治模式,医(yī)生很难有过多的时(shí)间来对每一位患者进(jìn)行预(yù)防、养(yǎng)生、保健理念的宣导(dǎo)与教育,必将弱化预(yù)防医(yī)学(xué)的作用,其实(shí)质(zhì)是一种倒退。
基于以上观点(diǎn),应(yīng)继续(xù)保持目前医(yī)保个人账户的支付模式,孤立各地根据(jù)其医(yī)保个人账户资金的使用情况对其具体支付范围进(jìn)行必要的拓展,有必要将健康体检、进(jìn)行严(yán)格的划定与界定,避免乱使用费(fèi)用,甚至有的地方失去控制。
个人账户资金使用拓展及监(jiān)管
拓展方向:
1、向健康体检领(lǐng)域扩(kuò)展
由于肝癌、子宫癌、鼻咽癌等癌症的筛查方法已经(jīng)成熟,通过筛查,早发(fā)现(xiàn)、早治疗,不断可以提高这类恶性肿瘤的存活率,延长居民寿命,提高生活质(zhì)量,而且极大的降低后期治疗的巨大的医(yī)疗费(fèi)用。应(yīng)允许个人账户支付限定的健康体检项(xiàng)目,由社保局向社会体检机(jī)构(gòu)购买体检服务(wù),限定体检项(xiàng)目,限定体检项(xiàng)目的费(fèi)用标(biāo)准(zhǔn)。这样,对于个人医(yī)保账户有较多结(jié)余的人可以引流到体检健康服务(wù),从整体上来说对实(shí)现(xiàn)健康中国有积极意义。
2、个人账户的保留对发(fā)挥药店的资源有重要的意义
目前很多区(qū)域个人账户都允许在药店使用,开始的管理是通过申请定点(diǎn)资格来管控,近年来采用放开申请,加强(qiáng)管理的模式,但确实(shí)是由于涉及门店多,管理压力大等事实(shí),各地时(shí)有出现(xiàn)盗刷个人账户资金,乱刷保健品、生活用品的现(xiàn)象,各地的药店从业(yè)单位一定要认(rèn)识到应(yīng)该自觉成为社?;鸬氖刈o(hù)者,认(rèn)真按照已经(jīng)有的政策运(yùn)营,否则对整个行业(yè)都是非常不利的,要清楚一旦取消个人账户,门店是不可能允许使用统(tǒng)筹基金的(基金使用管控的风(fēng)险(xiǎn)会更大),那对药品零售行业(yè)将是毁灭性的打击,特别是目前医(yī)保销售占比高的零售企业(yè)影响将会更大,保留个人账户可以充分发(fā)挥目前42万家药店在我国医(yī)疗卫(wèi)生保健领(lǐng)域的作用。
3、加强(qiáng)对医(yī)保个人账户资金使用的监(jiān)管
随著各地医(yī)保局的陆续(xù)成立,独(dú)立监(jiān)管的力量得到加强(qiáng),有必要通过现(xiàn)代的科技手段加强(qiáng)对此部分资金使用的监(jiān)管,对出现(xiàn)违规(guī)现(xiàn)象,作出取消定点(diǎn)资格,不得重新申请等规(guī)定并要严(yán)格执(zhí)行。
2018年7月1日开始实(shí)施企业(yè)职工基本养(yǎng)老保险(xiǎn)基金中央调(diào)剂制度,这些政策都是在不断完善原来的医(yī)保制度,纵观世界各国的医(yī)保政策,绝无统(tǒng)一方法,我们需要在对20年来个人账户资金的运(yùn)行效能进(jìn)行总结(jié),对不在的不足进(jìn)行改进(jìn)与完善,以使其发(fā)挥更大的作用,引导(dǎo)全民实(shí)现(xiàn)健康生活。